Menyatakan dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah bahwa benar sampai saat ini, saya belum pernah melaksanakan pernikahan kembali baik yang diselenggarakan secara Agama, Pemerintah maupun adat-istiadat.

Demikian surat pernyataan ini buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ada pihak-pihak yang keberatan dengan surat Pernyataan ini, saya siap bertanggung jawab dan bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan ketentuan hukum dan perundang-undangan yang berlaku, tanpa melibatkan aparat Kelurahan ataupun pihak lainnya.

Bekasi, .........................

Saksi, Yang menyatakan,

Meterai 10.000

(………………………)

Orang Tua/Wali

( ……………………..… )

Link untuk men-download contoh format Surat Keterangan Belum Menikah --> LINK

3. Contoh Format Surat Keterangan Belum Menikah

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor: 472. 1 / / 306. 08

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah ....... Kecamatan ....... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
No. KK / KTP :
Alamat :
Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT ...... Nomor : ...... / Peng – RT ..... / ..... / ....... Tanggal ...................................... bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga Kelurahan ...... dan Belum Pernah Menikah / Melaksanakan Akad Nikah.