Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT
Dan Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan Pendaftaran calon anggota KPPS 2024.
*Tinggi Badan: . . .cm
*Berat Badan: . . . kg
*Tekanan darah: . . ./. . . Mm/hg
BERITA REKOMENDASI
*Buta Warna: ya / tidak
*Visus: ya / tidak
Jika ya, hasil : . . .
*Riwayat Penyakit Kronis: ya / tidak
*Penyakit Menular: ya / tidak
. . ., . . .