KPU Sebut KPPS Berhak Dapat BPJS Ketenagakerjaan dari Pemda

c. Pekerjaan/jabatan:

d. Tempat:

tanggal lahir/umur . . . /. . .  tahun;

e. Alamat:

berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota KPPS sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Tim Pemeriksa Kesehatan

Rumah Sakit/Puskesmas . . .

(Nama terang)

Baca juga: Contoh Format Surat Pernyataan Bukan Anggota Partai Politik untuk Daftar KPPS 2024

Contoh Format Surat Keterangan Sehat 2
KOP SURAT INSTANSI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor:

Menerangkan bahwa:

Nama :