DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA ..............*
1. Nama : ..............
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ..............
4. Pekerjaan / Jabatan : ..............
5. Agama : ..............
BERITA REKOMENDASI
6. Alamat : ..............
7. Status Perkawinan
a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ..............
8. Riwayat Pendidikan :
a. ..............