Alamat : (sesuai KTP / identitas lain) :

Telepon / HP :

Telepon rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) TA. 2019 oleh Pejabat Pembina Kepegawaian BKKBN, maka saya:

1. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;

2. Apabila dalam kurun waktu kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS sebagaimana dimaksud dalam poin 1 di atas saya tetap mengajukan pindah, saya bersedia dianggap mengundurkan diri;

3. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri dengan alasan apapun termasuk dengan poin 2 di atas, saya bersedia untuk diberikan sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS untuk 1 (satu) periode berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(tempat),(tanggal) (bulan) 2019
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000,-

( .................................... )

Catatan :
Tanda tangan diatas Materai ASLI

(2)

SURAT PERNYATAAN