TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, ANGGOTA TNI, POLRI, DAN

PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

NIK :

Agama :

Pendidikan / Jurusan :

Alamat : (sesuai KTP / identitas lain) :

Telepon / HP :

Telepon rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

2. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.