Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(tempat),(tanggal) (bulan) 2019
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000,-

( .................................... )

Catatan :
Tanda tangan diatas Materai ASLI

(3)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIPIDANA DAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN SEBAGAI CALON

PNS, PNS, ANGGOTA TNI, DAN POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

NIK :

Agama :

Pendidikan / Jurusan :

Alamat : (sesuai KTP / identitas lain) :

Telepon / HP :

Telepon rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(tempat),(tanggal) (bulan) 2019
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000,-

( .................................... )

Catatan :
Tanda tangan diatas Materai ASLI

(4)

SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA

PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN

TAHUN 2019

Sehubungan dengan pengumuman Nomor: ............. tanggal ................... perihal .....................,

saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................................

Tempat/tanggal lahir : .......................................

NIK : .......................................

Alamat : .......................................

No Telefon : .......................................

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal dan terorisme seperti yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti benar dan/atau ternyata saya dikemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab, atas perhatian yang baik diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp 6.000,-

Nama .........................

Catatan :

1. Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir.

2. Tandatangan diatas Materai ASLI

(5)

SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN

PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN

TAHUN 2019

Sehubungan dengan pengumuman Nomor: ............. tanggal ................... perihal ......., saya

yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................................

Tempat/tanggal lahir : .......................................

NIK : .......................................

Alamat : .......................................

No Telefon : .......................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh dokumen yang disampaikan kami isi dengan data/informasi yang benar.

2. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia.

3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah kami sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku dan/atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir disampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab, atas perhatian yang baik diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp 6.000,-

Nama .........................

Catatan :
Tanda tangan diatas Materai ASLI

Cermati dan teliti lagi dalam membuat surat pernyataan sebelum mengunggahnya ke laman SSCASN.

(Tribunnews.com/Nuryanti)